Objawy utrudniają funkcjonowanie pacjenta w środowisku domowym i w szkole (podczas nauki, w kontaktach z rówieśnikami i dorosłymi). W związku z tym w terapii pracuje się nie tylko z samym pacjentem, ale również z jego opiekunami, zarówno w domu, jak i w szkole (leczenie musi odbywać się w środowiskach, w których dziecko funkcjonuje).

ADHD to zaburzenie neurorozwojowe, co oznacza, że u dziecka z ADHD objawy występują przez całe dzieciństwo oraz w okresie dojrzewania, a część osób boryka się z problemami z koncentracją, nadruchliwością i nadmierną impulsywnością także w dorosłości. Stąd też leczenie trwa zwykle wiele lat.

Leczenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej jest multimodalne, czyli wymaga włączenia wielu różnorodnych rodzajów oddziaływań. Im więcej rodzajów interwencji stosuje się w terapii, tym jest ona skuteczniejsza. Metody oddziaływania stosowane w ADHD można podzielić na terapeutyczne i farmakoterapię (czyli podawanie leków).

Każdą terapię należy zaczynać od podstawowych działań terapeutycznych, z których pierwszym jest psychoedukacja na temat ADHD, a więc przekazanie wiedzy dotyczącej objawów zespołu i podstawowych sposobów radzenia sobie z trudnościami. Powinny być nią objęte wszystkie osoby zaangażowane w opiekę nad dzieckiem (rodzice, dziadkowie, nauczyciele), a także sam pacjent. Drugim bardzo ważnym elementem pracy z rodzicami oraz szkołami jest wprowadzanie skutecznych metod behawioralnych (czyli uczenie skutecznych metod postępowania z dzieckiem w sytuacji, gdy zachowuje się niewłaściwie) oraz metod radzenia sobie z objawami nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń uwagi. W terapii dziecka z ADHD zakładamy, że mamy niewielki wpływ na redukcję objawów, ale pomimo utrzymywania się symptomów możemy wypracować efektywne metody postępowania. Zagadnienia te omawia się podczas indywidualnych spotkań z rodzinami lub w trakcie grupowych treningów umiejętności rodzicielskich i warsztatów dla nauczycieli.

Farmakoterapia

W leczeniu zespołu nadpobudliwości leki nie zastąpią innych sposobów oddziaływania, mogą jedynie je wspomóc. Leki nie są też w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka. Długotrwała, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia jest metodą o udowodnionej skuteczności i powinna być stosowana u dzieci, u których sama modyfikacja metod wychowawczych oraz inne metody terapii nie dają wystarczającego efektu lub z jakiegoś powodu nie mogą być zastosowane. Decyzję o podjęciu leczenia farmakologicznego powinien podejmować psychiatra dziecięcy, natomiast jego kontynuacją może zająć się lekarz rodzinny. Skuteczna farmakoterapia znacząco redukuje objawy i poprawia ogólne funkcjonowanie dziecka, ale tylko w czasie stosowania leku. Farmakoterapię zazwyczaj prowadzi się w czasie roku szkolnego (leki najczęściej odstawia się na czas wakacji).

Lekami w pierwszej kolejności zalecanymi w leczeniu ADHD są leki psychostymulujące (np. metylofenidat o modyfikowanym uwalnianiu). Innym lekiem zarejestrowanym w leczeniu ADHD jest lek niestymulujący atomoksetyna.

Niekiedy stosuje się też leki z innych grup, takie jak leki trójcykliczne przeciwdepresyjne czy klonidyna. Istnieją także doniesienia o skuteczności bupropionu i wenlafaksyny.

Leki psychostymulujące

Skuteczność leków psychostymulujących oceniana jest na 80-90%, jeżeli chodzi o poprawę zdolności skupiania i utrzymywania uwagi na zadaniach, i zależy od dawki. Leki psychostymulujące działają w ośrodkowym układzie nerwowym w mechanizmie zwiększania ilości neuroprzekaźników (w tym wypadku dopaminy) w strukturach odpowiadających za koncentrację uwagi (głównie w obszarze płatów czołowych).

Wśród działań niepożądanych wymienia się: zaburzenia snu, objawy gastryczne, a także zaburzenia łaknienia, które przy braku kontroli nad odżywieniem dziecka mogą prowadzić do zahamowania wzrastania. U części pacjentów leki psychostymulujące mogą powodować wystąpienie tików, przy czym nie jesteśmy dziś pewni, czy sporadyczne sytuacje, kiedy tiki utrzymują się po wycofaniu leczenia, należy traktować jako nieodwracalne działanie niepożądane, czy też przypadkowe ujawnienie się współistniejącej choroby. Do innych, rzadko obserwowanych działań niepożądanych zalicza się napady padaczkowe, bóle głowy i psychozy.

Psychostymulanty mają w zależności od preparatu różne czasy działania – istnieją leki, które skutecznie redukują objawy zaburzenia przez 12 godzin, preparaty o średnim czasie działania (około 6-8 godzin), a także preparaty krótko działające 4 godziny. Leki te stosuje się doustnie, ich działanie można obserwować wkrótce po podaniu, zazwyczaj po 30-45 minutach. Najczęściej zaleca się podawanie dziecku farmaceutyków w dni, kiedy chodzi do szkoły lub gdy jest od niego wymagany duży wysiłek intelektualny. W dni wolne od nauki, w tym również w wakacje, leki zwykle odstawia się, chyba że nasilenie objawów upośledza funkcjonowanie dziecka w domu lub w czasie spotkań z rówieśnikami. Wtedy leki podawane są przez wszystkie dni w tygodniu.

Nim rozpocznie się leczenie farmakologiczne, należy najpierw zmienić system wychowania i nauczania, wprowadzić metody terapii behawioralnej, a dopiero gdy te okażą się nieskuteczne – rozważyć dołączenie leczenia farmakologicznego.

Od tej zasady są jednak wyjątki. Jeżeli u dziecka występują bardzo nasilone objawy, jeżeli ma już zaburzenia dodatkowe, to wiadomo, że oddziaływania psychoterapeutyczne będą mniej skuteczne niż leczenie farmakologiczne. Możliwość leczenia farmaceutykami należy rozważyć, gdy dalsze utrzymywanie się objawów u dziecka grozi poważnymi następstwami dla całego jego życia lub rozwoju.

Metody behawioralne

Metody radzenia sobie z objawami nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń uwagi, czyli opcje ułatwienia, mają pomóc dziecku poradzić sobie z objawami. Wiemy, że metodami terapeutycznymi nie spowodujemy zmniejszenia kłopotów z koncentracją, nadruchliwością czy nadmierną impulsywnością, próbujemy więc zastosować metody, dzięki którym będą one mniej zaburzać funkcjonowanie dziecka. Na przykład pusty i cichy pokój sprawi, że będzie mu łatwiej skoncentrować się na nauce. Ta grupa metod behawioralnych uczy rodziców i nauczycieli:

1.    efektywnie koncentrować uwagę dziecka poprzez: skuteczne wydawanie poleceń, ograniczanie ilości bodźców z zewnątrz, dzielenie zadań na mniejsze części czy sadzanie dziecka w pierwszej ławce

2.    wykorzystywać nadruchliwość dziecka do wykonania przez niego dodatkowego zadania (można też wydzielić mu przerwę w zajęciach, podczas której może się „wyszaleć”)

3.    przewidywać i zapobiegać sytuacjom niebezpiecznym wynikającym z impulsywności oraz przypominać dziecku o właściwym zachowaniu

Modyfikacje behawioralne

Do stosowanych u dziecka nadpobudliwego modyfikacji behawioralnych, kształtujących właściwe nawyki i zachowania należą:

1.    praca na pozytywnych wzmocnieniach (a więc zauważanie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie go za nie, nagradzanie), korzystanie z systemów żetonowych

2.    wypracowanie, a następnie rygorystyczne przestrzeganie norm, zasad, powiązanie przestrzegania i łamania przez dziecko zasad z systemem nagród i konsekwencji, a także, co niesłychanie ważne, skuteczne wyciąganie konsekwencji

Inne oddziaływania

Ważnym elementem oddziaływania, wzmacniającym samoocenę dziecka, jest poszukiwanie jego „wysp kompetencji”, a więc aktywności, do których ma predyspozycje, miejsc, w jakich jest lubiany i akceptowany. Taką wyspą kompetencji może być przynależność do klubu sportowego czy umiejętność naprawienia roweru.

W zależności od występowania dodatkowych zaburzeń współwystępujących z ADHD zaleca się dołączenie dodatkowych oddziaływań. Mogą nimi być m.in. indywidualna, długoterminowa terapia dziecka nastawiona na poprawę samooceny i/lub lepsze zrozumienie norm społecznych przez dziecko. Dobre rezultaty przynosi także trening umiejętności społecznych. W przypadku zaburzeń w funkcjonowaniu systemu rodzinnego (np. nasilone konflikty lub brak komunikacji pomiędzy rodzicami) zaleca się podjęcie terapii rodzinnej.

Jeżeli u dziecka występują dodatkowe problemy, specyficzne trudności szkolne, zaburzenia integracji sensorycznej, słaba koordynacja ruchowa, wskazane może być zastosowanie metod specyficznie usprawniających te deficyty (np. integracja sensoryczna, metoda Dennisona).

Agnieszka Pisula | 2010-03-18

Pomoc psycholo...

Publiczne szkoły zobowiązane są do organizowania i udziel...

Problemy ze sn...

Zaburzenia snu i związane z nimi problemy w funkcjonowani...